Convention collective nationale des activités industrielles de boulangerie et pâtisserie du 13 juillet 1993

IDCC : 1747

Brochure n° : 3102

L’article de cette convention collective a été modifié :

Convention collective nationale des activités industrielles de boulangerie et pâtisserie du 13 juillet 1993. Mise à jour par avenant n°10 du 11 octobre 2011. Article 128 : Garanties. – Limite des garanties

Convention collective nationale des activités industrielles de boulangerie et pâtisserie du 13 juillet 1993. Mise à jour par avenant n°10 du 11 octobre 2011. Article 128 : Garanties. – Limite des garanties

Versions de l’article

3 – Version en vigueur non étendue de l’article au 01/01/2017

128.1. Garanties

Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l’assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d’effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.

Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l’objet d’un remboursement et d’un décompte individualisé du régime de base de sécurité sociale au titre de la législation maladie, accidents du travail, maladies professionnelles et maternité ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-dessous.

Les garanties maternité prévues au présent régime n’interviennent que pendant la période au cours de laquelle l’assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.

L’organisme assureur verse, en cas de naissance d’un enfant du salarié, viable ou mort-né, une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l’événement.

Le forfait maternité du participant est également versé en cas d’adoption d’un enfant mineur.

Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l’exception des naissances gémellaires ou de l’adoption.

Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.

Les niveaux d’indemnisation s’entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale.

(Tableaux non reproduits, consultable en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

128.2. Limites des garanties. – Exclusions

Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s’appliquent pas lorsqu’elles ont pour effet d’empêcher les prises en charge minimales prévues par l’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

Ne donnent pas lieu à remboursement :

– les frais de soins :

– engagés avant la date d’effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;

– déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;

– engagés hors de France. Toutefois, si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l’organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;

– non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;

– ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s’ils ont fait l’objet d’une notification de refus ou d’un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garantie ;

– engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;

– engagés au titre de l’hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraites, des logements foyers ou des hospices ;

– les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l’article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;

– la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;

– les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.

Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l’absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de la sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l’organisme assureur.

Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n’est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.

Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d’honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.

Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l’objet d’un remboursement par l’organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l’organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.

A l’exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d’un crédit annuel, celui-ci correspond au montant maximum d’indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l’organisme assureur.

Afin de s’assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé au salarié de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d’optique envisagés.

Qu’ils soient demandés par l’organisme assureur ou produits spontanément par le salarié, les devis feront l’objet d’un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s’appliquant aux praticiens. L’organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l’assuré.

Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d’expertise seront à la charge exclusive de l’organisme assureur.

La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l’objet d’un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.

En l’absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d’un praticien du secteur non conventionné, l’assuré doit transmettre à l’organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l’indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.

128.3. Plafond des remboursements

En cas d’intervention en secteur non conventionné sur la base d’une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.

Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d’éventuels organismes complémentaires.


2 – Version en vigueur étendue de l’article du 01/01/2016 au 01/01/2017

128.1. Garanties

Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l’assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d’effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.

Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l’objet d’un remboursement et d’un décompte individualisé du régime de base de sécurité sociale au titre de la législation maladie, accidents du travail, maladies professionnelles et maternité ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-dessous.

Les garanties maternité prévues au présent régime n’interviennent que pendant la période au cours de laquelle l’assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.

L’organisme assureur verse, en cas de naissance d’un enfant du salarié, viable ou mort-né, une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l’événement.

Le forfait maternité du participant est également versé en cas d’adoption d’un enfant mineur.

Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l’exception des naissances gémellaires ou de l’adoption.

Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.

Les niveaux d’indemnisation s’entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale.

Nature des frais Niveaux d’indemnisation (1)
Conventionné Non conventionné
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Frais de séjour 130 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC) 250 % de la BR médecins adhérents CAS
Actes d’anesthésie (ADA) 200 % de la BR médecins non adhérents CAS
Autres honoraires
Chambre particulière 28,00 € par jour
Forfait hospitalier engagé 100 % des frais réels par jour et dans la limite
de la réglementation en vigueur
Frais d’accompagnement d’un enfant à charge de moins de 10 ans (sur présentation d’un justificatif) 35,00 € par jour
Transport remboursé sécurité sociale 100 % de la BR
Actes médicaux
Généralistes (consultations et visites) 100 % de la BR
Spécialistes (consultations et visites) 100 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC) 100 % de la BR
Actes techniques médicaux (ATM) 100 % de la BR
Actes d’imagerie médicale (ADI)
Actes d’échographie (ADE) 100 % de la BR
Auxiliaires médicaux
Analyses 100 % de la BR
Actes médicaux non remboursés sécurité sociale
Chirurgie réfractive des yeux (myopie, presbytie, astigmatisme et hypermétropie) Crédit annuel par bénéficiaire de 7 % du PMSS par œil
Pharmacie remboursée sécurité sociale 100 % de la BR
Pharmacie non remboursée sécurité sociale
Contraceptifs (pilules et patchs) non remboursés par la sécurité sociale et patchs antitabac Crédit annuel par bénéficiaire de 1 % du PMSS
Dentaire
Soins dentaires (à l’exception des inlays simples, onlays) 100 % de la BR
Inlay simple, onlay 100 % de la BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale 200 % de la BR
Inlay core 200 % de la BR
Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale (2) 110 % de la BR
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale 180 % de la BR
Orthodontie refusée par la sécurité sociale 110 % de la BR
Prothèses non dentaires (acceptées sécurité sociale) 100 % de la BR plus crédit annuel par bénéficiaire
de 1 000,00 €
Prothèses auditives
Orthopédie et autres prothèses
Optique : pour l’appréciation de la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d’acquisition d’un équipement optique (ou du premier élément de l’équipement dans l’hypothèse d’un remboursement demandé en deux temps). La période de renouvellement de l’équipement pour les adultes est réduite à 1 an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue
Monture 100 % de la BR plus 2,5 % du PMSS par bénéficiaire
Verres 100 % de la BR plus montants indiqués dans les tableaux ci-après en fonction du type de verre (4)
Lentilles acceptées par la sécurité sociale 100 % de la BR plus un crédit annuel par bénéficiaire
de 5 % du PMSS
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) Crédit annuel par bénéficiaire de 7 % du PMSS
Cure thermale (acceptée sécurité sociale)
Frais de traitement et honoraires Néant
Frais de voyage et hébergement Néant
Maternité
Naissance d’un enfant déclaré 100,00 €
Médecines hors nomenclature
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie 30,00 € par acte, limité à 4 actes par année civile.
Actes de prévention conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 (3) 100 % de la BR
Les postes exprimés en crédit annuel s’entendent par année civile.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
FR : frais réels engagés par l’assuré.
BR : base de remboursement retenue par l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : ticket modérateur, soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS).
CAS : contrat d’accès aux soins.
(1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle et maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés.
(2) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
– couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l’exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ;
– prothèses supra-implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ;
– bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s’y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l’exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
(3) Liste des actes de préventions :
a) Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans
b) Détartrage annuel complet sus-et sous-gingival effectué en 2 séances maximum
c) Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans
d) Dépistage de l’hépatite B
e) Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
I. – Audiométrie tonale ou vocale
II. – Audiométrie tonale avec tympanométrie
III. – Audiométrie vocale dans le bruit
IV. – Audiométrie tonale et vocale
V. – Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie
f) Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans
g) Vaccinations suivantes, seules ou combinées :
I. – Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges
II. – Coqueluche : avant 14 ans
III. – Hépatite B : avant 14 ans
IV. – BCG : avant 6 ans
V. – Rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant
VI. – Haemophilus influenzae B – infections à l’origine de la méningite de l’enfant
VII. – Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
(4) Voir grille optique ci-après.

Grille optique

Adulte (≥18 ans) code LPP Unifocaux/ multifocaux Avec/ sans cylindre Sphère Montant par verre
2203240 : verre blanc Unifocaux Sphérique De – 6 à 6 2,5 % du PMSS
2287916 : verre teinté
2280660 : verre blanc De – 6,25 à – 10 ou de 6,25 à 10 2,5 % du PMSS
2282793 : verre blanc
2263459 : verre teinté
2265330 : verre teinté
2235776 : verre blanc Pas de commentaire.

Laisser un commentaire.

Mots-Clés


champ obligatoire *



Comment rechercher ?


Une cellule unique pour toutes vos recherches

MaConvention.fr vous permet de rechercher un accord ou une convention collective en vigueur, à partir d’une seule et unique cellule de recherche.

Saisissez ce qui vous vient immédiatement à l’esprit pour chercher une convention collective :

  • Une activité (ex : boulangerie)
  • Un mot-clé d’une convention collective (ex : syntec)
  • Un code APE /NAF (ex : 6201Z)
  • Un Identifiant de Convention Collective - IDCC (ex : 2120)
  • Un numéro de brochure ( ex : 3303)

Puis, lancez votre recherche en cliquant sur la loupe !

La saisie prédictive

La saisie prédictive de MaConvention.fr accélère votre recherche de convention collective :

  • Elle vous aide à affiner votre recherche en apportant des précisions complémentaires à votre mot-clé
  • Elle vous évite de faire plusieurs fois la même recherche pour trouver le bon mot-clé

La saisie prédictive vous permet de gagner du temps tout en vous apportant un confort d’utilisation !

Conventions Collectives


Définition

La convention collective est un accord conclu entre un employeur (ou un groupement d'employeurs) et une (ou plusieurs) organisations syndicales représentatives des salariés. Elle complete la législation du travail par des dispositions propres à un champ d'application donné.

Il existe 3 types de convention collective :

  • la convention collective ordinaire qui s'applique uniquement aux entreprises entrant dans son champ d'action et adhérentes des organisations patronales signataires du texte.
  • la convention collective étendue qui est une convention collective ordinaire ayant fait l'objet d'un arrêté ministériel d'extension. Elle s'applique à l'ensemble des employeurs entrant dans son champ d'application professionnel et territorial.
  • la convention collective élargie qui est une convention collective étendue ayant fait l'objet d'un arrêté ministériel d'élargissement. La convention élargie est alors rendue obligatoire dans une autre branche d'activité, ou dans un secteur territorial non couvert par un texte conventionnel.

Code APE / NAF


Définition

Toute entreprise et chacun de ses établissements se voit attribuer par l'Insee, lors de son inscription au répertoire SIRENE, un code caractérisant son activité principale par référence à la nomenclature d'activités française (NAF rév. 2). Plus précisément, on distingue le code APEN pour l'entreprise et le code APET pour les établissements.

Remarque

Le code (ou l'APE) est un renseignement fondamental pour la statistique d'entreprise car il est à la base des classements des entreprises par secteur d'activité. Ainsi, la qualité des études sur la situation économique conjoncturelle et structurelle et celle des fichiers mis à disposition du public dépendent en grande partie de l'attribution d'un code APE correct à chaque entreprise.

Source INSEE